Estive em uma empresa esta semana realizando a auditoria de recertificação da ISO9001:2015. Como é de praxe, reservei algum tempo para avaliar o tópico de auditoria interna, com foco especial na avaliação das causas raízes das não conformidades (NCs) identificadas, ações planejadas e avaliação da eficácia das ações tomadas.
O cliente apresentou uma situação que me chamou a atenção: um funcionário administrativo, ao sair de licença paternidade, abriu um formulário para gestão de mudanças temporárias a fim de mitigar erros decorrentes de sua substituição por outro colaborador. A NC surgiu ao funcionário retornar ao trabalho, porém alocado em outra função pela gestão, tornando a substituição de colaboradores em seu antigo posto permanente, isso tudo sem encerrar a gestão de mudanças temporárias e sem abrir novo formulário de gestão de mudanças permanentes, contrariando o disposto no procedimento da organização.
A causa raiz identificada foi “falha na disciplina operacional”, porque na visão do cliente, existia um procedimento e por uma questão de disciplina, ele não foi seguido. Para quem é habituado com auditorias de Sistemas de Gestão, já espera que ao serem estabelecidas causas raízes relacionando questões comportamentais, dificilmente as ações são sistêmicas e por esse motivo, resolvi aprofundar a investigação. Solicitei ao cliente que apresentasse as ações e elas consistiam em encerrar o formulário temporário, abrir formulário permanente e retreinar o colaborador, sendo a última ação considerada a principal corretiva. Insisti ainda mais, perguntando se o colaborador já não era treinado. O cliente informou que sim e percebeu onde eu gostaria de chegar.
O cliente questionou se seria aceitável incluir o treinamento de gestão de mudança, nas funções administrativas na sistemática de reciclagem – e essa, pessoalmente falando, parecia ser uma causa raiz mais adequada – com uma periodicidade esparsa por ser um problema com baixa recorrência e uma função com baixa utilização da gestão de mudanças. Isso então me fez recordar uma história que compartilhei no momento e gostaria de repassar a vocês:
Durante a Segunda Guerra Mundial, os aviões aliados que voltavam das missões frequentemente apresentavam buracos de bala e outros danos. Os engenheiros, ao inspecionarem essas aeronaves, notaram que a maioria dos buracos se concentrava em certas áreas das asas e do corpo do avião. Inicialmente, parecia lógico reforçar essas áreas específicas, já que eram as mais atingidas pelos tiros inimigos.
Entretanto, o matemático Abraham Wald, que trabalhava na época para o Statistical Research Group na Universidade de Columbia, fez uma observação crucial: os aviões que retornavam estavam sendo analisados porque conseguiram voltar, apesar dos danos. As áreas onde não havia buracos ou danos, portanto, eram as que, se atingidas, teriam levado à queda do avião, impedindo-o de retornar.
Wald argumentou que as áreas que não apresentavam danos nos aviões que voltavam eram, na verdade, as mais críticas e vulneráveis. Se essas áreas fossem atingidas, o avião não teria sobrevivido à missão. Portanto, em vez de reforçar as áreas danificadas nos aviões que retornavam, os engenheiros deveriam focar em reforçar as áreas que não apresentavam danos — como os motores e a cabine do piloto.
Essa história exemplifica o conceito de que a ausência de evidências (neste caso, a ausência de danos em certas áreas dos aviões que voltavam) não é evidência de ausência (não significa que essas áreas não foram atacadas ou não são vulneráveis). A análise inicial falhou ao considerar apenas os aviões que retornaram, sem levar em conta aqueles que não conseguiram voltar, gerando um viés na interpretação dos dados.
Retornando à situação em que eu relatava anteriormente, a ausência de falhas em gestões de mudanças administrativas não é garantia de eficácia do processo de gestão de mudanças em tais áreas, pelo simples fato de áreas administrativas não realizarem tantas gestões de mudanças. As áreas operacionais apresentam mais falhas em números absolutos, porém em números relativos, as taxas de falhas são menores. Ao fazer essa exposição, o cliente pareceu ter um insight e informou que conforme seu novo entendimento, a periodicidade de reciclagem deveria ser a mesma para ambas as áreas, já que a falta de utilização da ferramenta também seria um risco em sua aplicação.
Essa situação é um exemplo do cuidado que devemos ter tanto na análise de causas raízes quanto na consideração do contexto que originou as não conformidades para correta interpretação de dados estatísticos e determinação de ações de contenção, abrangência e corretivas.
Sabemos que tais conclusões dependem muito da visão sistêmica, especialização e talvez principalmente do conhecimento prático. A LQ trabalha com profissionais especializados, com experiência e acostumados a identificar tais padrões nas análises críticas de dados e outras informações documentadas. Conte conosco para auxiliar a sua empresa a eliminar os problemas de seu Sistema de Gestão na causa raiz.
Rogério A. F. Duarte – ago/24
